| 國家衛生計生委辦公廳關于印發大型醫院巡查工作方案(2015—2017年度)的通知 | ||||
| 發布日期：2019-3-9 21:32:45 瀏覽次數： 作者：國家衛計委 | ||||
國衛辦醫發〔２０１５〕７５號 各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局，委屬（管）醫院： 國家衛生計生委辦公廳 大型醫院巡查工作方案（２０１５－２０１７年度）
為做好２０１５－２０１７年度大型醫院巡查工作，特制定本方案。 一、巡查目的 貫徹落實深化醫藥衛生體制改革各項重點任務，進一步執行中央關于改進工作作風、密切聯系群眾的八項規定，在醫療機構中深入推進黨的群眾路線教育實踐活動，充分發揮巡視監督工作職能，加強行業作風建設，提升醫療服務水平，強化醫院運營管理，維護好廣大人民群眾健康權益。 二、巡查重點 ?。ㄒ唬┓锤ㄔO。 ?。保⑼晟茟椭魏皖A防腐敗體系，加強行業不正之風專項治理工作的制度建設和監督落實，扎實推進各級黨組織和領導班子建設，落實中央八項規定和《黨政機關厲行節約反對浪費條例》，建立完善反對“四風”的長效機制，落實整改措施，開展專項治理。 ?。玻鋵嵵醒搿督⒔∪珣椭魏皖A防腐敗體系２０１３－２０１７年工作規劃》，健全黨風廉政建設責任制，全面開展廉政風險防控工作。 ?。常七M院務公開和科學民主決策，全面推行“三重一大”制度，規范權力運行。創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件。 ?。矗畤烂餍袠I紀律，深入治理醫藥購銷領域商業賄賂。 ?。担ㄆ诳己酸t院基層黨組織建設。 ?。叮訌娽t院文化建設和醫德醫風建設，落實《醫療機構從業人員規范》，建立激勵與約束相結合的醫德醫風建設長效機制。 ?。ǘ┞鋵嶀t療衛生行風建設“九不準”。 ?。保⒖茖W的醫療績效評價機制和內部分配激勵機制。以綜合績效考核為依據，明確規定個人收入不與業務收入直接掛鉤，切斷病人醫療費用與醫務人員收入的利益聯系。 ?。玻媛鋵崈r格公示制度，提高收費透明度；完善醫藥收費復核制度；確保醫藥價格計算機管理系統信息準確。 ?。常凑諊谊P于接受社會捐贈資助管理有關規定，制訂本單位實施辦法，所有捐贈資助行為公開透明，接受全院監督。 ?。矗凑諊蚁嚓P規定，發布醫療廣告，發布內容真實可靠。 ?。担訌姳締挝恍畔⑾到y中藥品、醫用耗材用量統計功能的管理，嚴格處方統計權限、審批程序和登記管理。 ?。叮槍脠虡I便利謀取不正當利益及接受回扣等行為有明確的懲治制度，并嚴格執行。 ?。罚〗⑼晟啤凹t包”管理的有關告知與協議制度，暢通舉報渠道，明確查處程序及規定。 ?。ㄈ┽t院管理。 ?。保畧猿止⑨t院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。 ?。玻∪t院管理制度，將進一步改善醫療服務行動計劃的各項要求落到實處，優化服務流程，有完善的醫院醫療服務質量管理與控制體系、醫院管理信息系統，與醫院質量監測系統（ＨＱＭＳ）實時對接并實現數據自動上報。 ?。常畢⒓訃?、省、市及所在轄區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務。承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務，落實對口支援工作政策和對口支援工作責任書或協議的相關要求。開展義診、醫療服務下鄉等多種形式的公益性社會活動。 ?。矗鶕蚁嚓P法律法規，承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。 ?。担鶕蚁嚓P法律法規，承擔食源性疾病的發現、救治、監測、報告等任務。嚴格執行食源性疾病監測報告制度。 ?。叮瀼芈鋵崱蛾P于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》的精神，開展住院醫師規范化培訓工作情況。承擔本科及以上醫學生的臨床教學任務，指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，組織開展各級各類科研項目，取得研究成果。 ?。罚t院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求。制定和實施人才發展規劃，加強人才培養和梯隊建設，建立全員聘用制度和崗位管理制度。加強醫院臨床重點?？平ㄔO，提高醫院核心競爭力。 ?。福鋵崓徫豢冃Э己酥贫?，完善內部分配機制，調動醫務人員積極性，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。 ?。梗e極與衛生信息平臺及省級新農合信息平臺聯通，積極配合開展新農合即時結報和異地就醫費用核查，主動定期報送新農合就醫信息。 ?。保埃_展預約診療服務，加強急診綠色通道管理，優化醫療服務系統與流程，縮短患者診療等候時間及平均住院日，維護患者的合法權益，建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系，規范醫院投訴管理。 ?。保保鋵嵢珖t療衛生系統“三好一滿意”活動。 ?。保玻t院依法執業，按照衛生計生行政部門核定的診療科目和診療技術執業，醫院及科室命名規范，醫務人員依法執業。 ?。保常⒔∪栏駡绦嗅t療質量和醫療安全核心制度，加強醫療臨床技術管理，貫徹落實《人體器官移植條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》，合理檢查，合理治療，合理用藥。 ?。保矗訌娖桨册t院建設，落實醫院治安責任和安全保衛工作，推進醫院與第三方調解機構的密切合作，有與相關部門共同協調建立的醫療糾紛應急處理平臺，有完整的醫療糾紛突發事件處置預案，有專門的部門處理醫療糾紛及投訴，加強醫療機構“三防”系統建設，推進醫療責任險，探索醫療意外險，完善醫療風險分擔機制。 ?。保担訌娽t院后勤保障管理，做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。 ?。保叮鲃訄蟾驷t療安全（不良）事件。 ?。保罚訌姾侠碛盟幖芭R床合理用血監測，完善處方點評制度，規范抗菌藥物臨床應用管理，嚴格執行特殊藥品管理制度。 ?。ㄋ模┙洕芾?。 ?。保畤栏駡绦袊邑斀浄煞ㄒ幒椭贫纫幎?，建立健全財務管理制度和崗位職責。 ?。玻夅t院須設置總會計師。 ?。常畧猿帧敖y一領導、集中管理”的財務管理原則，實行全面預算管理，一切財務收支活動納入財務部門統一管理，嚴禁在醫院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。 ?。矗⒔∪t院財務會計內控制度并有效實施。 ?。担⒔∪t院內部審計制度并有效實施。 ?。叮⑨t院成本核算與控制制度并有效實施。 ?。罚畤栏駡绦袊宜幤穬r格政策和醫療服務價格政策，規范收費管理工作。 ?。福畤栏褓Y產管理，確保國有資產安全、完整。 ?。梗⒋笮驮O備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。 ?。保埃畬︶t院經濟運營績效進行初步評價。 三、巡查范圍與安排 ?。ㄒ唬┭膊榉秶?。國家衛生計生委組織實施委屬（管）醫院（名單見附件１）的巡查；各省、自治區、直轄市衛生計生行政部門負責組織實施轄區內三級醫院（含三級綜合醫院與三級?？漆t院）的巡查。 ?。ǘ┭膊榘才?。有計劃、分批次按年度開展巡查工作。每所醫院巡查天數原則上不少于５天。２０１７年底前完成本輪巡查工作。各省級衛生計生行政部門在２月底前將上一年度巡查工作報告報送國家衛生計生委醫政醫管局和駐委監察局。 四、巡查方式與方法 ?。ㄒ唬┽t院自查?？偨Y醫院在反腐倡廉建設、落實醫療衛生行風建設“九不準”、醫院管理、經濟管理等方面的工作，重點查找不足，并按照要求提前準備和提交相關材料（自查表見附件２）。 ?。ǘ┈F場巡查。按照年度巡查工作計劃，運用聽取匯報、查閱資料、列席會議、召開座談會、現場查看、問卷調查、民主測評、公開征求意見、財務和統計資料分析等方法，并結合醫療信息統計分析結果開展現場巡查。 ?。ㄈ┓答伵c整改。醫院對前期巡查中反饋的問題進行整改后并提交整改報告，我委擇期對整改情況進行抽查。 五、組織實施 ?。ㄒ唬┕ぷ鞑渴?。 ?。保椅“l文件、召開啟動會議對大型醫院巡查工作進行部署。 ?。玻〖壭l生計生行政部門根據本方案制訂本轄區實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，部署轄區內大型醫院巡查活動。 ?。常邮苎膊獒t院根據大型醫院巡查方案和要求，結合工作實際，制訂本單位自查方案和實施細則。 ?。ǘ┙M織實施。 ?。保麄鲃訂T。我委負責委屬（管）醫院巡查的宣傳動員工作；各省級衛生計生行政部門做好轄區內大型醫院巡查宣傳動員工作；接受巡查醫院做好院內宣傳動員工作。 ?。玻圆樽约m。接受巡查醫院對照本方案，重點在反腐倡廉建設、落實醫療衛生行風建設“九不準”、醫院管理、經濟管理等方面認真開展自查工作。對自查中發現的問題要立即整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。 接受巡查的委屬（管）醫院根據巡查安排，提前將《大型醫院巡查醫院自查表》及相關材料通過郵寄及電子郵件的方式報送我委醫政醫管局。其他接受巡查的醫院按照所在省級衛生計生行政部門要求報送。 ?。常F場巡查。我委根據本方案派出巡查工作組開展委屬（管）醫院的巡查工作。各巡查工作組應當協調做好接受巡查醫院的動員工作；對醫院工作的整體情況進行全面、深入、細致的檢查和評價；針對巡查中發現的問題和情況提出改進建議和意見?，F場巡查工作結束后，各巡查工作組負責撰寫巡查報告，并由我委醫政醫管局匯總整理形成年度巡查報告。巡查報告報請委領導審核同意后，向接受巡查醫院反饋。接受巡查醫院應當按照反饋意見積極整改，反饋后３０日內向我委報送整改方案，３個月內報送整改報告。 省級衛生計生行政部門根據本轄區實施方案組織開展轄區內大型醫院巡查工作，我委適時對省級衛生計生行政部門開展的大型醫院巡查工作情況進行督導。各省級衛生計生部門于２月底前將上一年度巡查工作報告報我委醫政醫管局和駐委監察局。 ?。ㄈ┛偨Y交流。 我委適時組織召開全國大型醫院巡查工作會議，交流各地大型醫院巡查情況，總結巡查工作經驗，完善巡查制度，宣傳推廣優秀經驗，按照職責權限，積極推動解決巡查過程中發現的問題，對重大違法違紀線索移送處理，對巡查工作的有關資料統一整理歸檔。 各省級衛生計生行政部門負責總結轄區內大型醫院巡查結果，并組織開展反饋和交流，協助巡查單位積極整改。 六、工作要求 ?。ㄒ唬┘訌婎I導，提高認識。大型醫院巡查工作是在新時期新形勢下適應政府職能轉變需要，是推進大型醫院懲治和預防腐敗體系建設、強化衛生計生行政部門醫療服務監管職能、完善醫療服務監管制度的積極探索，是加強對公立醫院的監管、維護公立醫院公益性、促進醫院健康發展、保障人民群眾健康權益的重大舉措。省級衛生計生行政部門和醫院要高度重視，統一思想，明確目標，明確醫院主要負責人為巡查工作第一責任人，確保巡查工作順利進行。 ?。ǘ┤娌渴?，認真落實。省級衛生計生行政部門要按照工作要求，全面部署，認真落實。要有方案、有重點、有措施，健全領導機構，落實人員職責，加強組織領導。醫院要重視內涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結合，完善落實各項規章制度，不斷提高醫院制度化、規范化、標準化管理水平。 ?。ㄈ┓e極探索，不斷完善。加強大型醫院巡查的制度化建設，建立長效常態機制，進一步確定和完善巡查工作的內容、形式，規范巡查工作程序。加強巡查員隊伍培訓和建設，探索科學巡查工作機制。勤于實踐，認真總結，不斷完善巡查工作制度。 附件１：委屬（管）醫院巡查名單 ２０１５年擬巡查醫院 序號 醫院名稱 類別 １ 山東大學齊魯醫院 三級綜合 ２ 復旦大學附屬中山醫院 三級綜合 ３ 中國醫學科學院血液病醫院 三級?？?/span> ４ 山東大學第二醫院 三級綜合 ５ 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 三級綜合 ６ 華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院 三級綜合 ７ 中國醫學科學院皮膚病醫院 三級?？?/span> ８ 中山大學孫逸仙紀念醫院 三級綜合
９ 中山大學附屬第三醫院 三級綜合 １０ 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院 三級?？?/span> １１ 四川大學華西醫院 三級綜合 １２ 四川大學華西第四醫院 三級綜合 ２０１６年擬巡查醫院 序號 醫院名稱 類別 １ 中國醫學科學院腫瘤醫院 三級?？?/span> ２ 北京大學第一醫院 三級綜合 ３ 北京大學人民醫院 三級綜合 ４ 吉林大學第一醫院 三級綜合 ５ 吉林大學中日聯誼醫院 三級綜合 ６ 吉林大學口腔醫院 三級?？?/span> ７ 復旦大學附屬華山醫院 三級綜合 ８ 復旦大學附屬婦產科醫院 三級?？?/span> ９ 復旦大學附屬腫瘤醫院 三級?？?/span> １０ 中南大學湘雅二醫院 三級綜合 １１ 中南大學湘雅三醫院 三級綜合 １２ 四川大學華西第二醫院 三級?？?/span> １３ 四川大學華西口腔醫院 三級?？?/span> １４ 西安交通大學第一醫院 三級綜合 １５ 西安交通大學口腔醫院 三級?？?/span> ２０１７年擬巡查醫院 序號 醫院名稱 類別 １ 中國醫學科學院阜外醫院 三級?？?/span> ２ 中國醫學科學院整形外科醫院 三級?？?/span> ３ 吉林大學第二醫院 三級綜合 ４ 中山大學附屬第一醫院 三級綜合 ５ 北京大學第三醫院 三級綜合 ６ 北京大學口腔醫院 三級?？?/span> ７ 北京大學精神衛生研究所 三級?？?/span> ８ 復旦大學附屬兒童醫院 三級?？?/span> ９ 中山大學腫瘤防治中心 三級?？?/span> １０ 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 三級綜合 １１ 中南大學湘雅醫院 三級綜合 １２ 中山大學附屬眼科醫院 三級?？?/span> １３ 中山大學附屬口腔醫院 三級?？?/span> １４ 西安交通大學第二醫院 三級綜合 附件２：大型醫院巡查醫院自查表 第一部分 反腐倡廉建設 自查要點 自查內容及要求 自查結果（亮點與不足） １． 反腐倡廉建設總體情況。 １．是否制訂貫徹落實《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實＜建立健全懲治和預防腐敗體系２０１３－２０１７年工作規劃＞的實施辦法》的工作計劃，細化工作目標和措施； ２．是否建立懲防體系建設領導小組并經常研究反腐倡廉工作； ３．是否落實黨風廉政建設責任制和醫療衛生糾風工作責任制，建立健全主要負責同志負總責，領導班子其他成員根據分工抓好職責范圍內工作任務的領導體制和工作機制； ４．是否把懲治和預防腐敗體系建設納入整體工作之中，與業務工作同研究、同部署、同落實、同檢查，是否制定具體工作計劃和方案及組織實施情況； ５．領導班子主要負責人是否履行第一責任人職責，做到重大問題親自研究，重要環節親自督辦，困難問題親自幫助解決； ６．是否設立紀檢監察組織機構，人員配備是否與崗位要求、醫院任務相匹配，具備開展工作的良好條件； ７．是否嚴格執行中央八項規定精神； ８．是否推進反腐倡廉教育，通過開展形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動，不斷夯實干部職工廉潔從政（業）的思想道德基礎； ９．是否切實加強制度建設，以規范權力運行為重點，針對“權、錢、人、項目”等重點環節，制定一系列規定和實施細則，形成較為完備的制度體系，并認真執行； １０．是否認真開展廉潔風險防控工作，建立風險防控信息平臺，實現對管理權力和醫療服務廉潔風險的動態監控。 ２．健全完善決策機制。 １．是否建立健全黨委（總支或支部）、行政領導班子議事規則和工作規則，落實“一把手”末位發言制； ２．是否建立“三重一大”事項集體討論決定制度，會議紀要向本單位干部職工公開并及時上報； ３．是否建立健全決策權、執行權、監督權既相互制約又相互協調的權力結構和運行機制：領導班子主要負責人不直接分管人事、財務、基建和物資采購工作，同一領導班子成員不同時分管人事、財務、物資采購工作； ４．是否建立健全民主決策制度，事關醫療機構改革發展全局的重大問題和涉及職工切身利益的重要事項經職代會審議通過，專業性較強的重要事項經過專業委員會咨詢論證。 ３．治理商業賄賂情況 １．是否在干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，組織學習商業賄賂相關法律法規，利用發生在本系統本地區本單位的典型案件開展警示教育； ２．是否加強對重點部門和關鍵崗位人員的監督，建立財務、基建、藥劑、信息、采購等部門負責人定期輪崗交流制度； ３．是否加強處方權監管，嚴格落實藥品用量動態監測和超常預警制度、不當處方院內公示和點評制度，推行陽光用藥，加強統方管理，是否對信息系統中的藥品、耗材使用信息實行加密管理，健全內部制衡機制，嚴格統方權限和審批程序，安裝反統方軟件等信息化手段防范非法統方； ４．是否落實醫藥購銷廉潔協議制度； ５．是否落實醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄制度，對經執法執紀機關查處向本單位或工作人員行賄的企業或個人名單，及時如實上報衛生計生行政部門。 ４．加強醫德醫風建設情況。 １．是否加強醫德醫風教育，培養樹立先進典型，弘揚新風正氣； ２．是否建立完善醫師執業考核制度，制訂《醫師定期考核管理實施細則》并組織實施，建立健全考核檔案管理； ３．是否建立健全醫德考評制度，細化工作指標和考評標準； ４．是否把日常監管、科室日?？己私Y果與醫德考評工作相結合； ５．是否注重醫德考評結果的運用，把考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優和定期考核直接掛鉤； ６．定期采用顧客滿意度定量評價方法對醫院服務質量和醫德醫風滿意程度進行規范、客觀、公正的社會評價； ７．定期收集的意見和社會評價的結果向全體職工反饋，并用于對科室與職工的業績評價與聘用，用于服務行為管理和醫德醫風建設的持續改進活動。 ５．推進院務公開，實施民主管理的情況。 １．建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作； ２．院務公開的形式是否符合規定，有無相應監督檢查機制。 ６．創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件。 １．職工工作制度； ２．職工飲食、住宿條件和環境情況； ３．職工繼續教育情況。 ７．醫院管理和服務中的先進事跡、典型人物。 １．大力宣傳在醫院管理和服務中的先進事跡； ２．著力表彰在醫院管理和服務中的典型人物。 ８．醫院職工滿意度。 １．醫院職工對院領導班子的評價、意見及建議； ２．醫院職工對醫院工作環境、生活環境的評價、意見及建議； ３．醫院職工對醫院建設與發展的評價、意見及建議。 第二部分 貫徹落實“九不準”情況 自查要點 自查內容及要求 自查結果（亮點與不足） １．貫徹落實“九不準”情況。 １．是否組織本單位干部職工學習《醫療衛生行風建設“九不準”》； ２．是否研究制定貫徹落實“九不準”的具體辦法，制定更加具體、更有針對性、更便于操作的制度措施； ３．是否存在向科室或個人下達創收指標問題，是否存在將醫療衛生人員獎金、工資等收入與藥品、醫學檢查收入等業務收入掛鉤問題； ４．是否存在在藥品處方、醫學檢查等醫療服務中實行開單提成的問題，是否存在對介紹患者來本單位檢查、治療或購買醫藥產品的單位或個人給予回扣的問題； ５．是否違規接受社會捐贈資助； ６．是否存在違反規定發布醫療廣告的問題，是否存在機構或其工作人員參與醫藥產品、食品、保健品等商品推銷活動的問題； ７．是否嚴格遵守藥品采購、驗收、保管、供應等各項制度，是否存在醫療衛生人員違反規定私自采購、銷售、使用藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產品的問題； ８．是否落實醫患雙方不收不送“紅包”協議書制度，是否存在醫務人員收受“紅包”的問題； ９．是否及時查處違反“九不準”規定的行為； １０．是否認真落實查處違反“九不準”行風案件定期統計上報制度，是否存在漏報、瞞報情況。 第三部分 醫院管理 自查要點 自查內容及要求 自查結果（亮點與不足） １．切實維護人民群眾健康權益。落實公立醫院改革重點任務工作和“三好一滿意”工作情況。 １．改進醫院服務管理，方便群眾看病就醫的措施： （１）普遍開展門診預約診療服務； （２）優化醫院門急診環境和流程（重點是門急診、衛生間等環境）； （３）廣泛開展便民門診服務； （４）擴大優質護理服務工程覆蓋面，豐富護理服務內涵； （５）推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認； （６）深入開展“志愿服務在醫院”活動； （７）建立健全醫療糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度，認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制。 ２．是否合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費； ３．開展健康教育、健康咨詢和義診等多種形式的公益性社會活動。 ２．支持和指導下級醫療機構，支援社區衛生服務發展，對口支援縣級醫院（或有條件的鄉鎮衛生院），承擔援外、支邊等醫療工作的情況。 １．落實《深化城鄉醫院對口支援工作方案（２０１３－２０１５）》要求情況； ２．是否將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，并有實施方案，專人負責。提升對口支援單位的醫療服務能力； ３．完成衛生下鄉、支農、萬名醫師支援農村衛生工程、對口支援、組派醫療隊等政府指令性任務和為大型社會公益性活動提供醫療保障； ４．在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，醫院是否建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程； ５．開展和規范遠程醫療服務。 ３．控制公立醫院特需服務規模。 １．用于特需醫療服務的床位數不得超過總床位數的１０％； ２．專家門診的特需服務時間不超過１０％的總體服務時間； ３．特需醫療服務收入占醫院業務收入的比例； ４．特需服務的項目是否明確具體內容。 ４．開展臨床路徑、規范化診療、單病種質量控制等工作。 １．制訂本醫療機構臨床路徑開展與實施的規劃和相關制度情況； ?。玻R床路徑工作落實情況（包括成立機構、責任到位、實施病種數量、遵照國家衛生計生委標準或結合本地情況細化等）； ?。常畬嵤┡R床路徑對有關業務科室醫務人員進行相關培訓情況（培訓內容應當包括：臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度）； ?。矗袩o審核和評價制度，定期開展臨床路徑實施的過程和效果評價，關鍵環節是否具有質控保障； ５． 擴大臨床路徑覆蓋面。 ５．承擔傳染病及食源性疾病的發現、救治、報告等任務。嚴格執行傳染病預檢分診制度、食源性疾病監測報告制度和《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規范。 １．是否有傳染病管理制度，傳染病診療護理常規及操作規范；全員熟悉或掌握《傳染病防治法》等重要法律、法規的相關內容及傳染和報告制度執行情況； ?。玻T診是否實行傳染病預檢、分診制度； ?。常t院收治傳染病患者病種是否超范圍； ?。矗渌剖沂罩尾∪艘唤洿_診為傳染病是否立即轉診； ５．是否嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規范； ６．是否嚴格執行食源性疾病監測報告制度。 ６．開展住院醫師規范化培訓工作。承擔本科及以上醫學生的臨床教學任務。指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平。 １．教學師資、設備設施是否符合教學醫院和繼續醫學教育要求； ２．住院醫師規范化培訓等繼續醫學教育項目開展情況； ３．開展遠程醫療教學和診斷的能力。 ７．組織開展各級各類科研項目，取得研究成果。 １．是否有切實可行的科研規劃和工作計劃； ?。玻蒲泄ぷ鞫酱?、總結、評價情況； ?。常蒲袡n案管理規范；立項、經費使用、成果獲獎、科研平臺建設、論文發表、教材、論著與雜志、成果推廣與應用情況（除科研成果獲國家級或省、部級一等獎，科研課題獲國家級項目外；科研課題立項不是第一承擔單位，科研成果不是第一完成單位的不計入科研課題立項或科研成果）。 ８． 醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求。 １．制定明確的醫院發展目標和中長期發展規劃，規劃經職工代表大會通過，并向全院公布；按照發展規劃和年度工作計劃要求組織實施并定期進行檢查評估； ２．醫院規模符合有關規劃要求的內容。床位、人員、設備、診療科目設置符合三級醫院基本標準； ３．服務范圍主要覆蓋多個區域，臨床學科優勢明顯，設有省級或國家級臨床重點?？?、重點學科、重點實驗室、國家藥理基地； ４．承擔省級或國家級專業技術質量控制中心的工作； ５．主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療； ?。叮畢⒓訃?、省、市及所在轄區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務。 ９． 加強領導班子能力建設、作風建設。 １．院領導定期接受相關衛生管理法律、法規、規章和有關衛生政策及管理知識等培訓情況； ２．醫院主要負責人及領導班子的辦院宗旨、理念、觀點和思路； ３．醫院主要負責人及領導班子是否把主要精力放在醫院改革與發展、醫院管理上（醫院主要負責人不得兼任臨床及醫技科室行政主任）； ４．醫院領導班子具有團隊意識和協作精神； ５．醫院領導班子民主辦院意識，調動醫院職工積極性情況。 １０． 制定和實施人才發展規劃，加強人才培養和梯隊建設。 １．建立衛生技術人才培養和梯隊建設規劃和實施辦法并組織實施； ２．醫院制定“三基三嚴”培訓制度，定期組織醫、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標； ３．加強重點學科建設和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。 １１．建立全員聘用制度和崗位管理制度。 １．建立符合本院實際的管理、專業技術、工勤技能三類崗位不同等級的崗位設置和聘用管理實施方案并組織實施，實行評聘分離，按崗聘用； ２．建立衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案； ３．建立衛生專業技術人員崗前培訓制度并組織實施； ４．人力資源配置符合醫院功能任務和管理的需要：衛生技術人員與開放床位之比應不低于１．１５∶１；全院病房護士與開放床位之比應不低于０．４∶１；重癥醫學醫師人數與床位數之比不低于０．８∶１；護士人數與床位數之比不低于２．５～３∶１； ５．醫院貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規情況。 １２．落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動醫務人員積極性。 １．是否建立綜合績效考核制度； ２．完善醫院獎金分配綜合目標考核機制，是否實行按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬的分配機制； ３．是否有與改善門診服務、方便患者就醫相適應的績效考評和分配政策； ４．是否實行同工同酬制度。 １３．落實社會保障政策，切實保護工作人員合法權益。 １．貫徹與執行社會保障情況，即醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險等繳納情況； ２．工作人員福利待遇合法權益及相關政策落實情況； ３．工作人員其他合法權益得到落實。 １４．圍繞患者為中心，建立科學的醫院管理體系，確?；颊甙踩?。 １．醫院工作圍繞“患者為中心”； ２．有健全的醫院組織結構，明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制； ３．有醫療質量管理和持續改進方案，用科學的管理工具組織實施質量改進活動； ４．定期進行全員醫療質量和患者安全教育。 １５．健全醫院組織結構，完善醫院管理規章制度。 １．健全醫院管理組織，成立職代會，有民主管理和院務公開制度，院領導分工明確； ２．職能部門獨立設置并正常運轉，有明確的職責及分工； ３．有完整的醫院管理規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善； ４．定期召開職代會，鼓勵職工為醫院發展獻言獻策。 １６．積極探索科學規范的公立醫院管理體制。 １．實行院長任期目標責任制和離任審計制，由衛生計生行政部門或職代會定期對其進行考核； ?。玻t院領導是否定期進行行政查房，研究醫院管理的相關問題，并有相應記錄； ３．醫院管理人員職業化發展規劃或計劃情況； ４．院領導、科主任管理責任制及獎懲制度。獎懲措施落實到位，有記錄； ５．以電子病歷和醫院管理為核心的醫院信息化建設情況； ６．與上級管理部門衛生計生信息平臺及省級新農合信息平臺聯通及數據共享情況。開展新農合即時結報與異地就醫費用核查情況。 １７．醫院的臨床重點?？平ㄔO，提高醫院核心競爭力。 １．醫院對臨床?？瓢l展規劃制訂與落實情況（政策、資金、人員、設備等支持情況）；科室基礎條件； ２．人才隊伍建設情況； ３．醫療服務能力與水平； ４．醫療質量與安全狀況； ５．新技術、新項目開展情況； ６．科研與教學情況； ７．對已獲得國家臨床重點?？平ㄔO項目抽查１－２個科室（資金到位、使用、預算執行情況）。 １８．醫院建設與發展的亮點和新舉措。 １．醫院建設與發展的難點； ２．醫院建設與發展的亮點； ３．醫院建設與發展的設想； ４．醫院建設與發展的思路和舉措。 １９．開展門診預約診療服務。 １．積極開展規范的門診預約診療服務，提供有效的電話預約或網上預約等多種形式的預約掛號服務； ２．嚴禁違反規定向患者收取或變相收取預約診療的任何費用； ３．預約掛號占門診掛號尤其是專家門診號的比例情況。 ２０．加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。 １．合理配置急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，標準化配置急救設備和藥品； ２．落實首診負責制，與急救中心建立聯動協調制度，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度； ３．加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者； ４．實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，保障患者獲得連貫醫療服務； ５．對急危重癥患者搶救迅速、規范，有保障需要搶救的危急重患者“先救治，后付費”的措施。 ２１．優化醫療服務系統與流程。 １．門診有就診咨詢、導診以及其他便民服務，提供一站式服務； ２．合理安排門診服務窗口，縮短患者等候時間； ３．合理安排門急診服務：門診服務時間實行動態作息時間，主要科室根據門診病人情況，實行全年開放門診（即周末和節假日開放門診），開放夜間門診等。建立會診中心，為患者提供多學科、多專業的綜合診療服務，減少患者掛號、排隊、候診次數和時間； ４．提高醫技科室工作效率；提供方便快捷的檢查結果查詢服務； ５．縮短平均住院日情況； ６．積極改進入、出院流程，為患者提供及時、便捷的入出院服務； ７．簡化門急診服務流程，實行“先診療，后結算”模式。 ２２．維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。 １． 患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務（手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療、進行藥品和醫療器械臨床試驗書面知情同意情況）； ２．在醫療服務過程中，保護患者隱私情況。 ２３．建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系。 １．健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容； ２．加強對醫務人員醫患溝通技巧的培訓，提高醫患溝通能力。 ２４．規范醫院投訴管理，及時調查處理醫療投訴并改進工作。 １．完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、地點、信箱等； ２．醫院投訴接待實行“首訴負責制”，及時受理、調查、處理患者投訴；定期認真分析醫患糾紛成因，提出針對性整改意見，及時化解醫患矛盾； ３．醫院應當將投訴管理納入醫院質量安全管理體系，逐步建立投訴信息上報系統及處理反饋機制； ４．醫院工作人員有權對醫院管理、服務等各項工作進行內部投訴，提出意見、建議； ５．醫院應當建立健全投訴檔案，立卷歸檔，留檔備查。 ２５． 持續改進醫療質量，規范診療行為。 １．落實醫療質量和醫療安全的核心制度； ２．健全醫療質量管理與控制體系； ３．嚴格規范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療； ４．探索開展信息化醫療質控模式，建立信息系統，建立常態、長效、可持續的質控工作機制； ５．醫院是否實現數據與醫院質量監測系統（ＨＱＭＳ）自動對接。 ２６．醫院依法執業。 １．醫院應當組織全體醫務人員學習、了解和掌握并執行國家有關醫療衛生管理法律、法規、規章及有關衛生政策； ２．醫院應及時進行執業登記、注冊、變更、校驗等，并嚴格按照衛生計生行政部門核定的診療科目和診療技術執業，醫院內設科室名稱規范； ３．不得違法、違規發布醫療廣告。 ２７．醫務人員依法執業。 １．醫務人員執業符合國家有關準入制度； ２．嚴格執行《醫師外出會診管理規定》。 ２８．建立健全并嚴格執行醫療質量和醫療安全核心制度。 １．醫院院長作為醫院醫療質量第一責任人，能切實履行醫療質量管理與持續改進的領導和決策職能； ２．建立健全院、科二級醫療質量管理體系，科主任全面負責本科醫療質量管理工作； ３．以醫療核心制度為重點，制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施； ４加強對醫療質量關鍵環節（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室（介入手術室）、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量管理； ５．提高全員質量管理與持續改進的意識和參與能力，定期組織全院性醫療質量和醫療安全教育培訓。 ２９． 加強醫療臨床技術管理，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》。 １．根據國務院《人體器官移植條例》、國家衛生計生委《醫療技術臨床應用管理辦法》以及各類專業技術規范制定相應的醫療技術（包括新技術、新項目）管理制度；建立醫療技術管理檔案； ２．實行醫療技術分類管理； ３．建立第一類醫療技術目錄； ４．建立并落實手術分級與準入管理制度； ５．醫療技術臨床應用依法依規實行準入和動態管理； ６．推廣適宜技術。 ３０．規范臨床檢查，診斷，治療，使用藥物和植（介）入類醫療器械使用行為。 １．成立醫療器械臨床使用安全管理委員會，指導醫療器械臨床安全管理和監測工作； ２．制定醫療器械臨床使用安全管理制度，建立健全醫療器械臨床使用安全管理體系； ３．建立醫療器械臨床使用安全事件的日常管理制度、監測制度和應急預案，并主動或定期向衛生計生行政部門、食品藥品監督管理部門上報醫療器械臨床使用安全事件監測信息； ４．臨床使用的設備類、植入與介入的醫療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中； ５．尊重患者知情同意權，如實向患者告知需說明的有關事項，并簽署知情同意書； ６．應定期對本院醫療器械使用安全情況進行考核和評估，形成記錄并存檔； ７．加強對醫療器械使用科室，如對醫學影像、骨科、器官移植、介入科、輸血、產房、ＩＣＵ等科室重點監控。 ３１． 加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。 １．醫院有加強醫院內部治安防范措施，健全警醫聯動、聯防聯控的機制；警務室設立情況； ２．建立重大醫療糾紛預警機制，制定了突發糾紛事件等的應急處置預案； ３．醫療糾紛處理與人民調解等第三方調解機制的銜接； ?。矗叭馈毕到y建設達標情況； ５．探索醫療責任保險制度。 ３２．醫療安全防范處理。 １．建立重大醫療過失行為和醫療事故防范預案； ?。玻⑴R床“危急值”報告制度，對“危急值”報告制度的有效性進行評估； ３．制定和執行患者身份識別、手術安全核查與手術風險評估制度和流程； ４．制定醫療事故責任追究制度，對已定性的醫療事故，按醫院規定對責任人進行處理。 ３３．主動報告醫療安全（不良）事件。 １．有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程； ２．建立醫療安全信息平臺； ３．輸血不良反應監測與報告系統建設情況。 ３４．醫院后勤保障，建筑安全，消防安全，防盜安全。水，電，氣，暖，供應的安全管理以及藥械安全。 １．建立安全生產（保衛）、規章制度和操作程序情況； ２．安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置日常管理維護、保養、安全運行情況； ３．建立完善安全應急預案、制定并落實應急救援物資配備維護制度情況； ４．安全保衛工作機構人員工作情況和消防設施配備與管理情況； ５．麻、精、毒、放藥品的保管情況。 ３５．完善處方點評制度，加強合理用藥監測，規范抗菌藥物臨床應用管理，嚴格執行特殊藥品的規章制度。 １．執行《處方管理辦法》情況； ２．落實處方點評制度情況； ３．執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》情況； ４．建立臨床藥師制度，有相應的臨床藥師工作與管理制度，有相應數量的專職臨床藥師，參與臨床藥物治療，促進藥物合理應用； ５．麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、處方等管理政策落實情況； ６．藥品不良反應與藥害事故監測與報告落實情況。 第四部分 經濟管理 自查要點 自查內容及要求 自查結果（亮點與不足） １．認真執行國家財經法律法規，建立健全各項財務規章制度。 １．建全醫院財務管理制度，崗位責任制、財務內部控制制度并有效實施； ２．三級醫院須設置總會計師； ３．堅持“統一領導、集中管理”的財務管理體制； ４．內部審計機構健全，配備專職審計人員； ５．嚴禁設立“賬外賬、小金庫”定期開展小金庫專項治理工作。 ２．全面預算管理。 １．科學合理編制預算，真實反映財務狀況，以收定支，收支平衡，不得編制赤字預算； ２．實行全面預算管理，建立健全預算管理體制； ３．定期召開預算分析會議，查找問題，提出措施，落實制度。 ３．收入支出管理。 １．收入管理： （１）依法組織各項收入，全部收入納入財務統一核算管理； （２）認真執行國家藥品和醫療服務價格政策，健全各項價格管理制度，有無自定收費項目，分解收費項目等及亂收費行為； （３）加強退費管理，按規定進行退費審批。 ２．支出管理： （１）各項支出嚴格執行國家有關財經法規制度規定的支出范圍、標準； （２）健全支出的申請、審批、審核、支付制度； （３）支出中是否存在虛報、冒領、挪用； （４） 嚴格控制人員經費、管理費用支出。 ３．收支結余按照國家規定正確計算與分配。 ４．流動資產管理。 １．健全貨幣資金管理制度，加強銀行帳戶管理； ２．嚴格按《現金管理暫行條例》規定辦理現金收支業務； ３．及時清理應收款項并做賬齡分析，按規定提取壞賬準備； ４．庫存物資及藥品要按照“計劃采購，定額定量供應”原則管理，合理確定儲備定額，加快資金周轉； ５．定期對庫存物資及藥品盤點并對賬，保證賬賬相符、賬實相符。 ５．固定資產管理。 １．健全固定資產管理制度和崗位責任制，明確相關部門和崗位的職責、權限； ２．定期清查盤點，核對固定資產總賬、明細分類和實物賬，做到賬賬相符、賬實相符； ３．嚴格執行固定資產的報廢審批手續，確保固定資產處置的合規合法，不得擅自處置；處置收入是否上交財政，資產出租出借是否經過批準； ４．在建工程項目按國家相關規定要求辦理；單獨建帳、核算。嚴格控制工程成本； ５．依據《醫療機構財務會計內部控制規定》要求：未經決算審計的工程項目，不得辦理固定資產移交手續。 ６．對外投資管理。 １．對外投資必須按照財務制度規定進行核算； ２．對外投資必須經集體討論決策、經過充分的可行性論證，并經主管部門和財政部門批準； ３．醫院以實物、無形資產對外投資的，應按照國家規定進行資產評估登記； ４．資產保值增值情況； ５．對外投資監管考核情況。 ７．負債管理。 １．醫院應規模適度，科學管理，不盲目擴大規模； ２．醫院原則上不得借入非流動負債，確需借入或融資租賃的，應按規定報主管部門（或舉辦單位）會同有關部門審批； ３．病人預交金應及時全額入賬，嚴格退款手續，加強對賬審核。 ８．落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動醫務人員積極性。 １．建立綜合績效考核制度，完善醫院獎金分配綜合目標績效分配機制； ２．有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事夜間門診和節假日門診。 ９．醫院經濟運營績效評價。 １．預算及成本管理； ２．營運資產； ３．結余和風險管理； ４．發展能力。 |
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